รักษาดี อยู่ดี ตายดี : อนาคตและความท้าทายของ 30 บาท โดย นพ.สุรพงษ์ สืบวงศ์ลี หนึ่งในผู้ริเริ่มนโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรค

-1-

“มีการพูดว่านโยบาย (30 บาทรักษาทุกโรค) หากไม่มีการเปลี่ยนแปลงอะไร ภายในอีก 3 ปีข้างหน้า อาจจะถึงเวลาล่มสลาย งบประมาณที่มีอยู่จะเพียงพอจริงหรือ เนื่องจากเรามีผู้สูงอายุเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ มีผู้ป่วยโรคเรื้อรัง เช่น โรคมะเร็ง โรคหัวใจ ความดันโลหิตสูง และโรคไตเรื้อรัง มากขึ้นเป็นต้น ฉะนั้นอนาคตงบประมาณไม่น่าจะเพียงพอที่จะรองรับ” 

โจทย์ท้าทายข้างต้นนี้ ใครอธิบายได้ตรงประเด็นที่สุด ถ้าไม่ใช่ นพ.สุรพงษ์ สืบวงศ์ลี หนึ่งในผู้ริเริ่มนโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรค 

เราเริ่มต้นนโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรค เมื่อ 24 ปีที่แล้ว ณ วันนั้นไม่มีใครเชื่อ แม้แต่นักเศรษฐศาสตร์ระดับโลก นักเศรษฐศาสตร์จากธนาคารโลก ถึงขั้นเดินทางมาพบที่กระทรวงสาธารณสุข เพื่อขอให้ไปบอกนายกรัฐมนตรีว่าอย่าทำเลยโครงการนี้ เพราะจะทำให้ประเทศล่มจมแน่นอน เพราะในช่วงนั้นไม่มีประเทศกำลังพัฒนาประเทศใดเลย ที่ทำเรื่องหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

ปรากฏว่าถึงวันนี้การยอมรับนับถือในระดับนานาชาติ ทั้งองค์การสหประชาชาติ องค์การอนามัยโลก ธนาคารโลก หรือแม้แต่นักเศรษฐศาสตร์รางวัลโนเบล อย่าง อมาตยา เซน (Amartya Sen) ได้บอกไว้ว่า หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของประเทศไทยกลายเป็นกรณีศึกษาที่ทุกประเทศที่กำลังพัฒนาจะต้องเรียนรู้ และนำไปพัฒนาต่อ

แต่วันนี้ได้มีความท้าทายเกิดขึ้น คำถามที่ว่าภายในอีก 3 ปีข้างหน้า จะล่มจมจริงหรือไม่ งบประมาณที่มีอยู่ที่ต้องใช้ดูแลผู้ป่วยในสังคมผู้สูงอายุจะบานปลายจนกระทั่งทำให้รัฐไม่สามารถแบกรับได้จริงหรือไม่ 

-2-

ไอน์สไตน์เคยพูดว่า ความคิดอะไรก็ตาม “หากมันเพี้ยนไม่พอ เราไม่สามารถมีความหวังกับความคิดเหล่านั้นได้เลย” 

หากเรามองดูหลายๆ ครั้งที่การเปลี่ยนแปลงของโลก เราจะพบว่าความคิดที่เพี้ยน หรือความคิดที่อาจดูเป็นไปไม่ได้เลย กลายเป็นความคิดที่เปลี่ยนแปลงโลกในหลายๆ ช่วงที่ผ่านมา ไม่ว่าจะเป็นไอโฟน ซึ่งในช่วงแรกคนไม่เชื่อว่าจะสามารถเปลี่ยนแปลงโลกได้ หรือเรื่องเกี่ยวกับ EV ซึ่งที่สุดแล้วก็ทำให้เกิดความเปลี่ยนแปลงในการใช้ยานพาหนะในปัจจุบัน

ฉะนั้นเราจะต้องกลับมานั่งทบทวนว่า เราจะต้องคิดใหม่ในนโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรค เมื่อมีคนบอกว่านโยบายนี้จะล่มในอีก 3 ปีข้างหน้า สิ่งนี้มีความเป็นไปได้หรือไม่ เราต้องกลับมานั่งทบทวนดูว่าอะไรคือความท้าทายของ 30 บาทรักษาทุกโรคในวันนี้

-3-

วันนี้ปัญหาของ 30 บาทรักษาทุกโรค และสำนักงานหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าแห่งชาติ (สปสช.) มีคนพูดไว้ว่า งบประมาณไม่พอ งบประมาณปีหนึ่งที่เคยใช้ 170,000 – 180,000 ล้านบาท มาถึงวันนี้จะเพียงพอจริงหรือไม่ 

การบริการเป็นบริการแบบเปิด กล่าวคือ เมื่อผู้ป่วยมารับการรักษาพยาบาล หากเป็นประชาชนคนไทยที่มีสิทธิ์ก็สามารถเข้ารับบริการได้ แต่กลับกันระบบการเงินกลับเป็นระบบปิด เพราะมีการกำหนดว่าจะให้งบประมาณตามรายหัวของประชากร นี่จึงเป็นปัญหาที่เกิดขึ้นทุกปี ในทุกช่วงเดือนสิงหาคมของทุกปี โรงพยาบาลจะเริ่มบอกว่างบประมาณที่ให้มานั้นไม่เพียงพอต่อการให้บริการแล้ว 

ขณะที่ สปสช. บอกว่าการตรวจสอบเกี่ยวกับค่าใช้จ่ายที่มีการเบิกจ่ายนั้นมีความล่าช้ามาก วันนี้มีข้อมูลบอกว่ามีการตรวจสอบบัญชีประมาณ 3% เพื่อจะดูว่าการทำการเบิกจ่ายนั้นถูกต้องหรือไม่ แต่ล่าสุดมีข่าวว่าจะมีการตรวจสอบทั้งหมด 100% แต่การตรวจสอบทั้งหมดด้วยระบบที่มีอยู่นั้นจะต้องใช้เวลานานเท่าไหร่ ขณะที่ช่วงเวลาที่ผ่านมายังต้องใช้เวลาประมาณหลักเดือน

ข้อมูลต่างๆ เองก็ไม่มีการเชื่อมต่อ การจะรับรู้ข้อมูล หรือบริหารข้อมูลเป็นไปได้ยาก นอกจากนั้นเรื่องการวางแผนไปข้างหน้า เพื่อจะของบประมาณจากสำนักงบประมาณ ก็ทำจากการคาดการณ์ โดยใช้ตัวเลขจากการวิจัย เพราะฉะนั้นจึงจะเห็นได้ว่า ตัวเลขที่บอกว่าจะจ่ายให้กับหัตถการตามน้ำหนักของหน่วย บางคนบอกว่าต้อง 10,000–13,000 บาท วันนี้ที่มีการตกลงกันที่ 8,350 บาท แต่ที่มีการจ่ายจริงๆ คือ 7,000 กว่าบาท สุดท้ายตัวเลขพวกนี้ เป็นตัวเลขจริงหรือไม่ ไม่มีใครรู้

นี่จึงเป็นสิ่งที่เราจะต้องกลับมานั่งทบทวนกันใหม่ หากเราต้องการบริหารจัดการงบประมาณที่สะท้อนต้นทุนที่แท้จริงได้ จำเป็นที่จะต้องใช้เทคโนโลยีเข้ามาเอื้ออำนวย

-4-

เราจำเป็นที่จะต้องมีการใช้เทคโนโลยีที่สามารถที่จะช่วยทำนาย หรือคาดการณ์ล่วงหน้าได้ ปัญหาทุกวันนี้ที่เกิดขึ้นคืองบประมาณที่เราขอใช้ในปี 2568 มีการนำเสนอล่วงหน้าเกือบ 2 ปี หมายความว่างบฯ 2568 ที่มีการนั่งถกเถียงกันว่าเพียงพอหรือไม่ ถูกนำเสนอตั้งแต่เดือนพฤศจิกายน 2566  ปัญหาที่เกิดขึ้นก็คือในปี 2566 เราสามารถคาดการณ์งบประมาณล่วงหน้าได้ขนาดนั้นหรือไม่

ประเด็นนี้ จำเป็นอย่างยิ่งที่ต้องมีการใช้ข้อมูล แต่เมื่อเรามาโฟกัสที่ข้อมูล ก็พบว่าตัวข้อมูลเองก็มีปัญหาด้วยเช่นกัน วันนี้ไม่มีใครรู้ได้เลยว่าจะเกิดอะไรขึ้นอีก 2 ปีข้างหน้า ไม่มีใครสามารถรู้ว่าจะมีผู้ป่วยที่เป็นโรคไตเรื้อรัง และมีความจำเป็นต้องฟอกไตเพิ่มขึ้นเท่าไหร่ หรือจะมีผู้ป่วยที่เข้ามาทำการรักษาโรคมะเร็งเพิ่มขึ้นอีกสองปีข้างหน้าเท่าไหร่ 

เพราะตัวเลขทั้งหมดนี้ยังไม่เคยมีการเก็บรวบรวมข้อมูลได้ทั้งระบบ สิ่งเหล่านี้มีความสัมพันธ์กับต้นทุนยาและการรักษาที่เปลี่ยนแปลงไป ฉะนั้นวันนี้เราจะต้องเปลี่ยนวิธีคิดเกี่ยวกับเรื่องงบประมาณ เวลานี้โลกกำลังเปลี่ยนแปลงไป นโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรคจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องมีการนำเอาเทคโนโลยีซึ่งกำลังเข้ามามีบทบาทสำคัญ เพราะเรามีความจำเป็นอย่างยิ่งที่ต้องรู้ข้อมูลจริงของทั้งประเทศ

-5-

เราต้องรู้ว่าวันนี้มีคนที่อยู่ในแต่ละช่วงวัยจำนวนเท่าไหร่ ต้องรู้ว่าวันนี้มีคนที่เป็นโรคเรื้อรังจำนวนเท่าไหร่ 

เราควรทำนายได้ว่าภาวะโรคที่จะเกิดขึ้นในอนาคตอีก 2 ปีข้างหน้าหรืออีก 5 ปีข้างหน้าจะเป็นอย่างไร โดยการดูจากการอุบัติขึ้นของโรค และพฤติกรรมของผู้คน 

เราควรสามารถคำนวณงบประมาณแบบเรียลไทม์ได้  และสุดท้ายเรื่องของการตรวจสอบการเบิกจ่ายก็ไม่จำเป็นต้องรอเป็นเดือนกว่าจะมีการตรวจสอบว่าการเบิกจ่ายนั้นถูกต้องหรือไม่  

ซึ่งวันนี้ตัวเลขต่างๆ ไม่มีการเก็บรวบรวมอย่างเป็นระบบ คำถามสำคัญคือ วันนี้เราจะสามารถทำการคาดการณ์หรือทำนายได้อย่างไร 

-6-

เรามีความจำเป็นต้องใช้ AI Prediction Budgeting เพื่อจะบอกว่าสิ่งที่กำลังจะเกิดขึ้นใน 24 เดือนข้างหน้า จำเป็นต้องวางแผนงบประมาณล่วงหน้าอย่างไร 

สิ่งนี้สำนักงบประมาณไม่ได้มีปัญหา หรือมีหน้าที่ในการตัดเงินอย่างเดียว จากประสบการณ์ที่ทำงานร่วมกับสำนักงบประมาณมา สิ่งที่พวกเขาต้องการคือ ข้อมูล เพราะหากไม่มีข้อมูลที่แน่ชัด เขาไม่สามารถที่จะจัดสรรงบประมาณให้ได้

ฉะนั้นข้อมูลที่มีการคาดการณ์ล่วงหน้าอย่างเป็นวิทยาศาสตร์เท่านั้นที่จะบอกได้ว่าเราจะต้องการเงินเพื่อใช้ในโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรคในช่วง 24 เดือนข้างหน้าเท่าไหร่ 

เราจะต้องสร้างฉากทัศน์ที่จะทำให้สำนักงบประมาณ, สปสช. และ กระทรวงสาธารณสุข เห็นภาพรวมกันได้ 

นอกเหนือจากการคาดการณ์งบประมาณล่วงหน้า 24 เดือนแล้ว สิ่งที่สำคัญที่เราจะต้องมีการพูดคุยกันแน่ๆ คือ การเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ ซึ่งกำลังบอกเราว่าคนที่ป่วยด้วยโรคเรื้อรังจะเพิ่มมากขึ้น เราจะเห็นคนที่ป่วยด้วยโรคที่ไม่ติดต่อ ที่เรียกว่า Non-communicable diseases (NCDs) มากขึ้น

โรคเหล่านี้เป็นโรคที่บั่นทอนคุณภาพชีวิต และเป็นโรคที่ทำให้มีค่ารักษาพยาบาลที่เพิ่มมากขึ้น มีคนเคยประมาณการว่าค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล แต่ละปีที่เราใช้กับผู้สูงอายุ และคนที่อยู่ในส่วนสุดท้ายของชีวิตถึงเกือบ 50% ฉะนั้นหากบอกว่าเราใช้งบประมาณด้านการสาธารณสุข 1 ปี ประมาณ 200,000 ล้านบาท ก็เท่ากับว่าเราใช้เงินกับคนกลุ่มนี้มากถึง 100,000 ล้านบาท

เมื่อสถานการณ์เป็นเช่นนี้ เราจะทำอย่างไร ที่ผ่านมาดำเนินการโดยการจ่ายตามปริมาณของการรักษาพยาบาล ประเด็นคือการจ่ายแบบนี้ หากมีการจ่ายไปเรื่อยๆ ตามปริมาณของการรักษาพยาบาล โดยข้อเท็จจริงมันไม่มีวันที่จะลดลงแน่ๆ

-7-

ทฤษฎีใหม่ที่มีการพูดถึงวันนี้ถึงคือ Value-Based Health Care (VBHC) คือการใช้งบประมาณด้านการสาธารณสุขให้เกิดคุณค่าสูงที่สุด แนวคิดนี้เริ่มต้นเมื่อประมาณปี 2006 คนนำเสนอคือ Michael Porter ศาสตราจารย์ทางด้านเศรษฐศาสตร์ มหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ด เขาทำงานร่วมกับประเทศสวีเดน 

เป้าหมายของ Value-Based Health Care บอกว่า หากเราจะดูแลผู้ป่วยที่เป็นโรคไตเรื้อรัง ไม่ใช่เพียงการบอกว่ามากี่ครั้งก็คิดค่าย-ค่าฟอกไตไปตามจำนวนครั้งไปเรื่อยๆ แต่มีเป้าหมายทำให้เรามองผู้ป่วยที่เป็นโรคไตเรื้อรังนั้นเป็นคน และมีทีมสุขภาพที่คอยดูแลทั้งเรื่องการรักษา ให้คำแนะนำ ให้การฝึกปฏิบัติเพื่อทำให้เขามีความสามารถในการดูแลตัวเองได้ดีขึ้นด้วย 

ผู้ป่วยก็สามารถฟอกไตเองที่บ้านได้ โดยมีเครื่องฟอกไตอัตโนมัติ สิ่งเหล่านี้จะทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้น ส่วนกรณีของผู้ป่วยมะเร็ง ก็เช่นเดียวกัน 

การจ่ายเงินเพื่อดูแลสุขภาพของประชาชน ไม่ได้วางอยู่บนฐานของการจ่ายเพื่อการรักษาเป็นครั้งเท่านั้น แต่เป็นการวัดว่าผลลัพธ์คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้นหรือไม่ 

-8-

เมื่อฟังอย่างนี้แล้วอาจจะสงสัยว่านี่คือการทำให้รัฐมีรายจ่ายเพิ่มขึ้นหรือไม่ ?

จริงๆ แล้วไม่ เพราะเมื่อเราใช้ทฤษฎีในการใช้งบประมาณให้เกิดคุณค่าสูงสุด มีกรณีศึกษามากมายที่แสดงให้เห็นว่ามีการมองทั้งองค์รวมลักษณะนี้ มีทีมดูแลสุขภาพ ที่ไม่ใช่แค่หมอหนึ่งคน แต่เป็นการมองตั้งแต่ระดับปฐมภูมิจนถึงระดับพยาบาลมาช่วยดูแล จะสามารถทำให้เราดูแล เรื่องเกี่ยวกับผลลัพธ์ได้ดีขึ้นด้วย

สิ่งที่เกิดขึ้นจากการบริหารจัดการในเรื่องนี้คือ ทำให้เกิดการเข้าถึงบริการสุขภาพที่ดีขึ้น แล้วการจ่ายเงินก็จ่ายเป็นลักษณะถ้าเป็นบริการปฐมภูมิจะมีการจ่ายแบบเหมาจ่ายราย ถ้าเป็นผู้ป่วยในก็จะมีการจ่ายตามปริมาณงานที่เราเรียกว่า DRG หรือกลุ่มโรค แต่มีการจ่ายตามผลลัพธ์ของคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นด้วย ฉะนั้นเมื่อมีการจ่ายในลักษณะนี้แล้ว การใช้งบประมาณก็จะลดลง

-9-

มีกรณีศึกษาจริงที่เกิดขึ้นแล้วในสวีเดน ตั้งแต่ปี 2006 โดยมีการเริ่มต้นทำการลงทะเบียนสิ่งที่เรียกว่า National Quality Registries หรือการบันทึกข้อมูลสุขภาพประชาชนกว่า 100 รายการ มาตั้งแต่ปี 1970 

Michael Porter ได้เข้ามาทดลองศึกษาเรื่อง Value-Based Health Care โดยมีการเสนอให้มีการจัดองค์กรใหม่ บริหารจัดการใหม่ และวัดผลลัพธ์ตามคุณภาพชีวิต เช่น มีอัตราการตายน้อย มีอัตราการเข้ารับการรักษาพยาบาลน้อยลง ก็จะมีการจ่ายโบนัสให้เพิ่ม

ผลลัพธ์สุดท้ายที่ได้ คือการทำให้สวีเดนมีต้นทุนค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพต่ำกว่าประเทศอื่นใน EU มากถึง 15-20 เปอร์เซ็นต์ แต่คุณภาพชีวิตกลับอยู่ในจุดที่สูงที่สุด และระบบสุขภาพของสวีเดนก็กลายเป็นระบบ learning health system 

กล่าวคือ มีกระบวนการเรียนรู้ร่วมกันระหว่างผู้ป่วย ครอบครัว และทีมรักษา ซึ่งโมเดลนี้เป็นโมเดลที่น่าสนใจมาก เพราะการดูแลรักษาพยาบาลไม่ใช่เรื่องเฉพาะเรื่องของแพทย์หรือผู้ป่วยคนเดียวเท่านั้น แต่ทั้งทีมรักษาพยาบาลจะต้องช่วยกันคิด หาวิธีที่จะทำให้ผู้ป่วยนั้นดีขึ้น

สุดท้ายแล้วหากทำได้ก็จะทำให้อัตราการเข้ารักษาพยาบาลนั้นน้อยลง ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลก็จะลดลง และหน่วยรักษาพยาบาลก็จะได้โบนัสเพิ่มตามผลลัพธ์ที่ขึ้น คือผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น

-10-

กรณีของเนเธอร์แลนด์และเยอรมนี ก็มีการใช้การดูแลผู้ป่วยด้วยทฤษฎี Value-Based Health Care ในการอ้างอิงเพื่อที่จะให้งบประมาณ โดยมีการรักษาผู้ป่วยโรคหัวใจและเบาหวาน ซึ่งมีการใช้ผลลัพธ์ตัวชี้วัด เช่น หากผู้ป่วยเบาหวานมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น หรือควบคุมเบาหวานได้ดีขึ้น มีอัตราของการเป็นโรคแทรกซ้อน เช่น เกิดแผล หรือโรคเรื้อรังน้อยลง ก็จะได้เงินค่าตอบแทนสำหรับทีมดูแลสุขภาพทีมนั้นเพิ่มขึ้น เนื่องจากสามารถทำให้ค่าใช้จ่ายในระบบลดลง

Value-Based Health Care เป็นสิ่งที่มีการพูดถึงกันมานานมาก ไทยเองก็มีความพยายามที่จะศึกษาวิจัยในเรื่องนี้ เช่น รพ.ศิริราช และ  รพ.จุฬาฯ โดยมีการทำวิจัยร่วมกับ สปสช. แต่สิ่งที่สำคัญที่สุดในการดำเนินการในลักษณะนี้ คือการวางระบบข้อมูล 

หากไม่สามารถเชื่อมโยงข้อมูลได้ทั้งหมด และเห็นภาพรวมของข้อมูลทั้งหมด ก็จะไม่สามารถทำให้ Value-Based Health Care เกิดขึ้นได้อย่างมีประสิทธิภาพ

-11-

นี่คือจุดเริ่มต้นของเรา หากต้องการที่จะทำให้ 30 บาทรักษาทุกโรคเติบโตได้อย่างก้าวกระโดด 

ปัจจุบันเราได้รับการจัดลำดับให้อยู่ที่ 22 ของโลกที่มีระบบประกันสุขภาพที่ดูแลประชาชน เราเป็นหนึ่งในสามของประเทศกำลังพัฒนาที่ดูแลประชาชนด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่ดีที่สุด

แต่หากเราพลิกวิธีคิดครั้งใหญ่ มีการใช้ AI เข้ามาจัดทำระบบข้อมูลใหม่ทั้งหมด มีการคำนวณงบประมาณใหม่ทั้งหมด และใช้ AI ในการสร้างระบบดูแลผู้ป่วยโดยมุ่งที่ผลลัพธ์ ไม่ใช่มุ่งเพียงแค่การรักษาว่า ให้ยากี่ตัว ผ่าตัดกี่ครั้ง แต่ดูจากคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นของผู้ป่วยจริงๆ ตรงนี้จะทำให้เกิดจุดเปลี่ยนที่ทำให้ 30 บาทรักษาทุกโรคเปลี่ยนไป ไม่ใช่แค่การใช้งบประมาณที่ลดลง แต่เราจะได้คุณภาพชีวิตของประชาชนที่ดีขึ้นด้วย

สิ่งที่เราจะทำคือ การเปลี่ยนจากการจ่ายเพื่อการรักษา เป็นการจ่ายเพื่อผลลัพธ์ทางสุขภาพที่ดีขึ้นของประชาชน เราจะเปลี่ยนจากการที่เราตั้งงบประมาณจากการคาดเดา เป็นการจัดทำงบประมาณที่สามารถคาดการณ์ได้ด้วย AI 

เราจะเปลี่ยนจากการดูแลผู้ป่วยแบบแยกส่วน ต่างคนต่างทำหน้าที่เฉพาะของตน เป็นการดูแลผู้ป่วยด้วยการที่เรามีทีมสุขภาพครบวงจร 

นี่คือยุคใหม่ของ 30 บาท AI ที่เราคาดหวังไว้ เพื่อที่จะทำให้นโยบายนี้เดินไปสู่เป้าหมาย รักษาดี อยู่ดี ตายดี อย่างมีศักดิ์ศรี และเท่าเทียม

หมายเหตุ – เรียบเรียงจาก MOONSHOT FORUM ครั้งที่ 1 หัวข้อ “ยกเครื่อง 30 บาทด้วย AI : รักษาดี อยู่ดี ตายดี” วันที่ 10 พ.ย. 2568